Informations à transmettre :


Au comité du club via Email :

–         Email : [email protected]

Civilité : Madame, Mademoiselle, Monsieur

Nom – Prénom : …………………………… (si famille, nom et prénom des membres à affilier).

Déjà membre FFBC : oui ou non

Si oui, numéro de licence : …………………

Téléphone : ………. / ………………………..

GSM : ………. / ………………………..

Date de naissance : ………. / ………. / ……………

Profession : ………………………………………….

Numéro ICE (appel d’urgence) : ………………………………………

Adresse :

Rue + numéro : ……………………………………….

Code postal : ………………………………………….

Localité : ………………………………………………

Pays: …………………………………………………..

Email : …………………………@……………………

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